접 수

번 호

특별교통수단 이용신청서

※ 해당사항에 √표시하세요.

이  용

대상자

구분

장애인 ☐

장기요양 ☐

국가유공 ☐

일시적장애 ☐

기타 ☐ (         )

성명

생년월일

( 남 ☐ / 여 ☐ )

주소

장애유형

장애종류 및 등급

※ 장애종류 기재요망

장애 (          ) 급

건강상태

일상생활상태

독    립 ☐

부분도움 ☐

의사소통

가    능 ☐

불 가 능 ☐

완전도움 ☐

휠체어

사용여부

전    동 ☐

수    동 ☐

보호자 및 보조인 여부

있    음 ☐

없    음 ☐

미 사 용 ☐

기    타 ☐

연락처

예약대표전화번호

※ 예약안내 및 공지사항 수신번호

비상연락처

특이사항

※ 장애, 병명, 현재건강상태, 보행가능여부 등 심사에 필요한 사항 기재

신청인명

이용자와 관계

연락처

유의사항

※ 신청서류를 허위로 작성시 등록이 취소될 수 있으며, 건강상태가 호전되어 독립보행이 가능시 이용이 정지될 수 있습니다. (동의 ☐)

교통약자 특별교통수단 이용신청서를 위와 같이 제출합니다.

20       년         월        일

신 청 인	본 인		서명 또는 날인
	대리인		서명 또는 날인

용인도시공사사장 귀하

심사결과       적합 【  】        부적합 【  】

심사자 :                                □

〔별지 제1호 서식〕앞면

※ 신청서 작성 및 구비서류에 대해서는 뒷면을 참조해 주십시오.

〔별지 제1호 서식〕뒷면

신청서 작성 안내

1. 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에 한하여 이용신청서를 제출할 수

있습니다.

1) 「장애인복지법 시행규칙」에 따른 보행상 장애인으로서 장애의 정도가 심한 장애인, 국가유공 1~2급, 장기요양 1~2급으로서 버스·지하철 등의 이용이 어려운 사람

2) 65세 이상의 사람으로서 버스·지하철 등의 이용이 어려운 사람

3) 제1호 및 제2호에 해당하는 교통약자에 준하는 사람

가. 사고·질병 등 일시적장애로 인한 휠체어 이용자

나. 그 외 이동에 심한 불편을 느끼는 교통약자 중 특별교통수단이 필요하다고 인정하는 자

2. 신청서 제출은 본인, 법정대리인, 보호자, 교통약자를 보호하는 복지시설의 대표가

할 수 있습니다.

3. 신청서와 함께 구비서류(해당자에 한함) 및 서약서를 제출하여야 합니다.

가. 신분증 사본

- 장애인「복지카드」, 국가유공자「국가유공자증」, 장기요양「장기요양인정서」

재외국민․ 외국인은 여권 또는「국내거소신고증」․ 「외국인등록증」, 그 외의

자는 공공기관에서 발급한 신분증

나. 의료기관 진단서

- 1항 2호,3호에 해당하는 사람

4. 공정한 심사를 위하여 추가 서류 제출 또는 면접심사를 위한 센터방문을 요청

할 수 있습니다.

※ 신청서 제출 전 궁금한 사항은 용인시 교통약자 이동지원센터로 문의 바랍니다.

콜센터 : 031-526-7755                   Fax : 031-526-7756 / 031-339-6598

서 약 서

본인은 「용인시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례」에 따라 특별교통수단 이용 시 본인의 개인정보 활용에 동의하며, 이용자 준수사항을 성실히 이행하겠으며, 미준수로 인한 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

20      년      월      일

신청인 성명              □

개인정보 수집 및 이용∙제공에 관한 동의서

〔별지 제2호 서식〕

용인시 교통약자이동지원센터는 원활한 서비스 제공을 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 수집 및 이용·제공에 관한 동의를 얻고자 하오니 다음 사항을 충분히 읽어 보신 후 동의 여부를 서명하여 주시기 바랍니다.

☐ 개인정보 수집 및 이용∙제공 사항

정보주체	수집 항목			수집 목적				보유기간
신청자	성명, 주소, 전화번호, 이메일			원활한 특별교통수단 서비스 제공				준영구
이용대상자	성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 출발지 및 목적지, 위치정보
위의 개인정보 수집 및 이용∙제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 정상적으로 심사가 이루어지지 않아 서비스 제공이 불가할 수 있음을 알려 드립니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용∙제공하는데 동의하십니까?		동의				미동의

☐ 민감정보 수집 및 이용∙제공 사항

정보주체	수집 항목	수집 목적			법적 근거				보유기간
이용대상자	장애유형 및 등급, 장기요양인정 등급, 국가유공자 상이등급 및 유형, 의료기관 진단∙소견	특별교통수단 이용대상 적합 여부 심사			「개인정보보호법」 제23조, 제24조				준영구
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☐ 개인정보 제3자 제공 사항

피제공자	제공 항목		제공 목적					보유기간
용인시 택시사업자	성명, 전화번호, 출발지 및 목적지, 위치정보		원활한 교통약자 콜택시 서비스 제공					계약 해지시
경기도 광역이동지원센터	성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 출발지 및 목적지, 위치정보, 장애유형 및 등급, 장기요양인정 등급, 국가유공자 상이등급 및 유형		경기도 광역이동지원시스템의 원활한 서비스 제공					준영구
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	동의			미동의

동의 일자 : 20 년 월 일
이용자명 :	동의자(법정대리인) :	(인)
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