〔별지 제1호 서식〕

접수 번호
특별교통수단 이용대상자 심사 신청서 ※ 선택사항에√표하세요.
신 청 인		성 명		생년월일		(남/여, 세)
		주 소					관계
		전화번호 (유선)		휴대폰번호
이 용 대상자		성 명		생년월일		(남/여, 세)
		주 소
		전화번호 (유선)		휴대폰번호
장애유형		장애등급	장애 ( 급)
		일상생활상태	독립/부분도움/완전도움	의사소통		가능/약간가능/불가능
		휠 체 어	전동/수동/없음	장애인차량 또는 승용자동차		본인/ 보호자/ 없음
특이사항
특별교통수단 이용대상자 심사 신청서를 위와 같이 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 용인도시공사사장 귀하
※ 신청서 작성 및 구비서류에 대해서는 뒷면을 참조해 주십시오.

〔별지 제1호 서식)뒷면

신청서 작성 안내

1. 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에 한하여 이용대상자 심사신청서를

제출할 수 있습니다.

1) 「장애인복지법 시행규칙」 제2조제1항의 규정에 의한 1급 또는 2급 장애인

으로서 버스․지하철 등의 이용이 어려운 자

2) 65세 이상의 자로서 버스․지하철 등의 이용이 어려운 자

3) 제1호 및 제2호의 규정에 해당하는 교통약자에 준하는 자

가. 사고․질병 등 일시적 장애로 인한 휠체어 이용자

나. 그 외 이동에 심한 불편을 느끼는 교통약자 중 특별교통수단이 필요하다고 인정하는 자

4) 제1호 부터 제3호까지 해당하는 교통약자를 동반하는 가족 및 보호자 2인 이내로 하며, 이용대상자의 출발 또는 도착지는 예약된 지역 외의 다른 장소에서 승하차를 할 수 없다.

2. 신청서 제출은 본인, 법정대리인, 보호자, 교통약자를 보호하는 복지시설의 대표가

할 수 있습니다.

3. 신청서와 함께 구비서류(해당자에 한함) 및 서약서를 제출하여야 합니다.

가. 신분증 사본(모든 신분증의 주민번호  예) 와같이 삭제 후 제출요망)

예) 123456-0000000  주민번호를 절대 수집하지 않습니다.                      - 장애인은「복지카드」, 재외국민․ 외국인은 여권 또는「국내거소신고증」․ 「외국

인등록증」, 그 외의 자는 공공기관에서 발급한 신분증

나. 전문의의 진단서

- 1항 3호에 해당하는 사람

4. 공정한 심사를 위하여 추가 서류 제출 또는 면접심사를 위한 센터방문을 요청

할 수 있습니다.

※ 신청서 제출 전 궁금한 사항은 용인시 교통약자 이동지원센터(☎1588-6585)로 문의

바랍니다.

서 약 서

본인은「용인시 교통약자의 이동편의증진에 관한 조례」에 따라 특별교통수단 이용 시 본인의 개인정보 활용에 동의하며, 이용자 준수사항을 성실히 이행하겠으며, 미준수로 인한 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

20      년      월      일

신청인 성명              □

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

용인시 교통약자이동지원센터(이하 "용인시")에서는 고객의 개인정보를 중요시 하며, 용인시 교통약자이동지원센터 및 특별교통수단의 원활한 서비스 제공을 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 수집 및 이용, 제공에 관한 동의를 얻고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주십시오.

『개인정보 수집 및 이용 동의』

1. 개인정보 수집 ․ 이용 목적

▷ 용인시 교통약자이동지원센터를 이용하시는 고객으로 부터 아래와 같은 목적으로 수집하고자 합니다.

○ 이용 고객 본인 확인, 개인 식별

○ 이용대상자에 대한 심사신청, 이용기록 관리

○ 민원처리 및 소비자보호, 분쟁대응, 증빙서류보존 목적

2. 수집하는 개인정보 항목

▷ 용인시 교통약자이동지원센터에서는 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다.

필수항목	신청자 항목	성명, 주소, 전화번호, 생년월일, 성별 등
	이용대상자 항목	성명, 주소, 전화번호, 생년월일, 성별, 장애유형 및 등급, 출발지, 목적지, 위치정보 등

3. 보유 및 이용기간

▷ 원칙적으로 수집한 개인정보는 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 다만, 다른 법률에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러지 않습니다.

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

▷ 상기 동의 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는

정상적으로 심사가 이루어 지지 않아 서비스 제공이 불가할 수 있음을 알려 드립니다.

동의함  □     동의하지 않음  □

『민감정보 수집 동의』

용인시 교통약자이동지원센터에서는 원활한 고객서비스 제공 및 특별교통수단 이용을 위하여 아래와 같이 귀하의 민감정보를 수집하고 있습니다

1. 민감정보 수집 ․ 이용 목적.

▷ 특별교통수단 이용이 가능한 사람인지를 확인하기 위해서 민감정보를 수집합니다

▷ 특별교통수단 이동지원서비스 제공을 위해 이용 고객인지를 확인하기 위하여 민감정보를 이용합니다.

2. 수집항목 : 장애유형 및 등급, 장기요양인정 등급, 국가유공자 상이등급 및 유형 등

3. 보유 및 이용기간

▷ 원칙적으로 수집한 개인정보는 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 다만, 다른 법률에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러지 않습니다

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

▷ 상기 동의 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는

정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.

동의함  □     동의하지 않음  □

『법정대리인 동의』

▷  만14세 미만 아동의 회원가입 및 개인정보 수집시 반드시 법정대리인의 동의를 구하고 있습니다.

▷  용인시 교통약자이동지원센터는 법정대리인의 동의를 받기 위하여 아동으로부터 법정대리인의 성명과 연락처 등 최소한의 정보를 수집하고 있습니다.

개인정보 수집 동의 거부의 권리

▷ 상기 동의 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는

정상적으로 심사가 이루어 지지 않아 서비스 제공이 불가할 수 있음을 알려 드립니다.

동의함  □     동의하지 않음  □

『개인정보 제3자 제공 동의』

▷ 「개인정보보호법」제 18조에 따라 다음과 같은 사항에 대하여 별도의 동의를 받고자 합니다.

○ 제공 받는자 : 경기도 광역이동지원시스템, 용인시 교통약자이동지원센터 및 특별교통수단 정보연계 기관

○ 제공 목적 : 특별교통수단 이용에 필요한 고객 정보

○ 제공 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 생년월일, 성별, 장애유형 및 등급, 출발지, 목적지, 이동경로를 포함한 위치정보

○ 제공 받는자의 보유 및 이용기간 : 특별교통수단 이용완료시 까지

개인정보 수집 동의 거부의 권리

▷ 상기 동의 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는

이동지원서비스 제공이 불가할 수 있음을 알려 드립니다.

동의함  □     동의하지 않음  □

동   의    일   자 : 20   년     월     일

사용자명 :                                동의자(법정대리인) :                    (인)

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용인시 교통약자이동지원센터(문의전화 : 031-339-6599 / 팩스 : 031-339-6598 )