접 수

번 호

특별교통수단 이용신청서

※ 해당사항에 √표시하세요.

이  용

대상자

구분

장애인 ☐

장기요양 ☐

국가유공 ☐

일시적장애 ☐

기타 ☐ (         )

성명

생년월일

( 남 ☐ / 여 ☐ )

주소

장애유형

장애종류 및 등급

※ 장애종류 기재요망

장애 (          ) 급

건강상태

일상생활상태

독    립 ☐

부분도움 ☐

의사소통

가    능 ☐

불 가 능 ☐

완전도움 ☐

휠체어

사용여부

전    동 ☐

수    동 ☐

보호자 및 보조인 여부

있    음 ☐

없    음 ☐

미 사 용 ☐

기    타 ☐

연락처

예약대표전화번호

※ 예약안내 및 공지사항 수신번호

비상연락처

특이사항

※ 장애, 병명, 현재건강상태, 보행가능여부 등 심사에 필요한 사항 기재

신청인명

이용자와 관계

연락처

유의사항

※ 신청서류를 허위로 작성시 등록이 취소될 수 있으며, 건강상태가 호전되어 독립보행이 가능시 이용이 정지될 수 있습니다. (동의 ☐)

교통약자 특별교통수단 이용신청서를 위와 같이 제출합니다.

20       년         월        일

신 청 인	본 인		서명 또는 날인
	대리인		서명 또는 날인

용인도시공사사장 귀하

심사결과       적합 【  】        부적합 【  】

심사자 :                                □

〔별지 제1호 서식〕앞면

※ 신청서 작성 및 구비서류에 대해서는 뒷면을 참조해 주십시오.

〔별지 제1호 서식〕뒷면

신청서 작성 안내

1. 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람에 한하여 이용신청서를 제출할 수

있습니다.

1) 장애 1~2급 , 국가유공 1~2급, 장기요양 1~2급

2) 휠체어 없이는 이동이 불가능 하다는 의료기관 진단서를 제출한 교통약자

3) 독립보행이 불가능하여 타인의 도움 없이는 이동이 불가능 하다는 의료기관

진단서를 제출한 교통약자

2. 신청서 제출은 본인, 법정대리인, 보호자, 교통약자를 보호하는 복지시설의 대표가

할 수 있습니다.

3. 신청서와 함께 구비서류(해당자에 한함) 및 서약서를 제출하여야 합니다.

가. 신분증 사본

- 장애인「복지카드」, 국가유공자「국가유공자증」, 장기요양「장기요양인정서」

재외국민․ 외국인은 여권 또는「국내거소신고증」․ 「외국인등록증」, 그 외의

자는 공공기관에서 발급한 신분증

나. 의료기관 진단서

- 1항 2호,3호에 해당하는 사람

4. 공정한 심사를 위하여 추가 서류 제출 또는 면접심사를 위한 센터방문을 요청

할 수 있습니다.

※ 신청서 제출 전 궁금한 사항은 용인시 교통약자 이동지원센터로 문의 바랍니다.

콜센터 : 031-526-7755                       Fax : 031-339-6598

서 약 서

본인은 「용인시 교통약자의 이동편의증진에 관한 조례」에 따라 특별교통수단 이용 시 본인의 개인정보 활용에 동의하며, 이용자 준수사항을 성실히 이행하겠으며, 미준수로 인한 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

20      년      월      일

신청인 성명              □

개인정보 수집 및 이용∙제공에 관한 동의서

〔별지 제2호 서식〕

용인시 교통약자이동지원센터 및 특별교통수단의 원활한 서비스 제공을 위하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 수집 및 이용, 제공에 관한 동의를 얻고자 하오니 다음 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 서명하여 주시기 바랍니다.

☐ 개인정보 수집 및 이용∙제공 사항

정보주체	수집 항목			수집 목적				보유기간
신청자	성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 이메일			원활한 특별교통수단 서비스 제공				준영구
이용대상자	성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 출발지 및 목적지, 위치정보
위의 개인정보 수집 및 이용∙제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 정상적으로 심사가 이루어지지 않아 서비스 제공이 불가할 수 있음을 알려 드립니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용∙제공하는데 동의하십니까?		동의				미동의

☐ 고유식별정보 수집 및 이용∙제공 사항

정보주체	수집 항목		수집 목적					보유기간
이용대상자	신분증, 복지카드, 여권, 외국인등록증, 운전면허증 (수령 즉시 마스킹 처리)		이용대상자 본인 여부 확인					준영구
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☐ 민감정보 수집 및 이용∙제공 사항

정보주체	수집 항목	수집 목적						보유기간
이용대상자	장애유형 및 등급, 장기요양인정 등급, 국가유공자 상이등급 및 유형, 의료기관 진단∙소견	특별교통수단 이용대상 적합 여부 심사						준영구
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☞ 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용∙제공하는데 동의하십니까?			동의			미동의

☐ 개인정보 제3자 제공 사항

피제공자	제공 항목		제공 목적					보유기간
경기도 광역이동지원센터	성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 출발지 및 목적지, 위치정보, 장애유형 및 등급, 장기요양인정 등급, 국가유공자 상이등급 및 유형, 의료기관 진단∙소견		경기도 광역이동지원시스템의 원활한 서비스 제공					준영구
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정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

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	동의			미동의

동의 일자 : 20 년 월 일
이용자명 :	동의자(법정대리인) :	(인)
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